授 权 委 托 书
(自然人)
郑州仲裁委员会:
兹委托下列人员在我方与
因 纠纷引起的争议仲裁案中,作为我方仲裁活动代理人:
(1)姓名: 工作单位:
职务: 固定电话: 手机:
电子信箱: 传真:
联系地址: 邮编:
代理权限:
(2)姓名: 工作单位:
职务: 固定电话: 手机:
电子信箱: 传真:
联系地址: 邮编:
代理权限:
(3)姓名: 工作单位:
职务: 固定电话: 手机:
电子信箱: 传真:
联系地址: 邮编:
代理权限:
委托人: (签名)
年 月 日
注:代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求或反请求,接受和解、调解的,应在代理权限中写明特别授权。