(申请人为法人、其他组织）
申请人： 名称 统一社会信用代码（或注册号）
住所（或经营场所）： 邮政编码：
电话： 传真：
法定代表人（或经营者姓名）： 职务：
住所（或经营场所）： 邮政编码：
电话： 传真：
委托代理人
地址： 邮政编码：
电话： 传真：
被申请人： 名称 统一社会认证代码（或注册号）
住所（或经营场所）： 邮政编码：
电话： 传真：
法定代表人（或经营者姓名）： 职务：
住所（或经营场所）： 邮政编码：
电话： 传真：
仲裁请求：
事实与理由：
此 致
郑州仲裁委员会
申请人：
（印章）
年 月 日